PRAŠYMAS KOMPENSUOTI AMBULATORINIO GYDYMO DEGUONIMI IŠLAIDAS

Pagrindinė → PRAŠYMAS KOMPENSUOTI AMBULATORINIO GYDYMO DEGUONIMI IŠLAIDAS

 Prašymo forma

 

 

 


_________________________________________________________________________

(apdraustojo vardas, pavardė − pildoma didžiosiomis raidėmis)

Apdraustojo asmens kodas

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Adresas........................................................................................... ............................................

 

Telefonas........................................................................................... .........................................

 

Valstybinės ligonių kasos prie

Sveikatos apsaugos ministerijos

direktoriui

 

 

 

PRAŠYMAS KOMPENSUOTI AMBULATORINIO GYDYMO DEGUONIMI IŠLAIDAS

 

20___ -___ - ___ Nr. ____________

(pildymo data ir numeris)

 

Prašau kompensuoti ambulatorinio gydymo deguonimi išlaidas. Su Ambulatorinio gydymo deguonimi išlaidų kompensavimo tvarkos aprašu esu susipažinęs (-usi).

 

Apdraustojo parašas _____________

 

 

GYDYTOJŲ IŠVADOS

(pildo gydytojas)

Asmens sveikatos priežiūros įstaigos, teikiančios gydytojų išvadas, pavadinimas, adresas ................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

 

Klinikinė diagnozė, pagal kurią skiriamas ilgalaikis gydymas deguonimi, jos nustatymo data, kodas pagal TLK-10-AM:..........................................................................................................................................

 

Diagnostinių tyrimų rodikliai, tyrimų atlikimo data:

PaO2 ...........................................................................................................................................

SaO2 ...........................................................................................................................................

Koncentruoto deguonies poreikis:

deguonies srauto kiekis.................................................................................... litrai per minutę;

deguonies vartojimo trukmė ......................................................................... valandos per parą.

 

Gydančiojo gydytojo vardas, pavardė, spaudas ir parašas ........................................................

 

PRIDEDAMA. .......... lapų.

 

 

 

___________________________________           ______________           __________________

(asmens sveikatos priežiūros įstaigos                                         (parašas)                                    (vardas, pavardė)

vadovo ar jo įgalioto asmens pareigos)